Chirurgie du médiastin

Source : https://www.chirurgie-thoracique-toulouse.com/

Le médiastin est le compartiment situé entre les deux poumons et dans lequel se situent la trachée, les bronches souches, l’œsophage, le cœur, les gros vaisseaux, (…) et des ganglions.

Ces ganglions sont parfois anormalement augmentés de taille (on les appelle alors « adénopathies » ou « adénomégalies ») et peuvent révéler une maladie (bénigne comme de l’anthraco-silicose, infectieuse (tuberculose), inflammatoire (sarcoïdose) ou néoplasique (primitive ou secondaire, lymphopathies,…).

D’autres anomalies/masses peuvent se développer dans le médiastin, comme par exemple un nodule thyroïdien ectopique (c’est-à-dire situé en dehors de la région habituelle de la thyroïde), une tumeur germinale, ou une pathologie du thymus, etc..

Il peut donc s’avérer utile d’aller prélever voire retirer chirurgicalement l’anomalie médiastinale afin de porter un diagnostic bactériologique ou histologique, quand les autres moyens d’investigations moins invasifs se sont révélés non contributifs ou non réalisables. La stratégie est alors chirurgicale, soit par médiastinoscopie soit par vidéothoracoscopie, qui remplace aujourd’hui la médiastinotomie antérieure.

La médiastinoscopie

• se fait sous anesthésie générale, et dure de 30 à 45 minutes. L’ouverture cutanée se fait à la base du cou dans un pli de la peau, comme pour une chirurgie de la thyroïde mais de plus petite taille, sur 2 cm.
• Les suites ne sont pas du tout douloureuses.
• Un redon est souvent laissé en place à la fin de l’intervention pour évacuer les sérosités. Il est retiré le lendemain matin et le/la patient(e) peut regagner son domicile.
• Dans certaines situations, l’intervention peut se faire en ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir-même de l’opération.
• Les fils sont résorbables et ne nécessitent pas de soins de pansement particuliers.
• La reprise du travail peut se faire le lendemain de l’intervention.
• Les résultats des biopsies sont en général disponibles en moins de 8 jours.

La vidéothoracoscopie diagnostique

• alternative à la médiastinoscopie lorsque la lésion cible est latéralisée à gauche, latéralement à l’aorte.
• Elle nécessite un seul drain pendant 24 heures, ce qui peut occasionner une gêne qui sera alors calmée par des antalgiques appropriés.
• Un arrêt de travail est proposé pour les quelques jours qui suivent l’intervention.
• Les résultats des biopsies sont en général disponibles en moins de 8 jours.

Chirurgie d'exérèse des tumeurs du thymus : thymomes ou carcinomes thymiques, accompagnant ou non une myasthénie

Il s’agit de tumeurs développées aux dépends du thymus, un organe situé normalement dans le médiastin antérieur. Le thymus est un lieu de maturation des lymphocytes et se développe de l’enfance à la puberté pour involuer secondairement à l’âge adulte, laissant place à du tissu graisseux.

La présence à ce niveau d’une structure organisée à l’âge adulte n’est donc pas normale.

La plupart du temps (2/3 des cas) les tumeurs du thymus sont découvertes par hasard, sur un examen d’imagerie réalisé pour une autre affection. En effet les thymomes se développent lentement, n’entraînant que peu de symptômes. Parfois on les découvre dans le bilan d’une myasthénie (15 % des myasthénies sont accompagnées de thymomes; à l’inverse 40% des patient(e)s atteint(e)s d’un thymome présentent une myasthénie).

L’aspect au scanner est celui d’un nodule ou d’une masse solide, arrondie ou polylobée.

Il est important de déterminer si la tumeur est bien localisée, ou si elle s’étend aux organes voisins voire à distance. Cela permet de donner le stade de la maladie, dont dépendra le choix du traitement.

Le traitement curatif des stades localisés est la chirurgie d’exérèse complète.

La voie d’abord chirurgicale varie selon la grosseur de la tumeur. Pour les tumeurs thymiques de petite taille, la vidéothoracoscopie gauche mini-invasive (VATS – vidéothoracoscopie gauche) est aujourd’hui privilégiée, selon le même principe qu’une coelioscopie dans l’abdomen. Les cicatrices au nombre de 3 sont alors de petite taille (2 incisions d’1 cm dont une pour la caméra, et une incision nécessairement un peu plus grande, de 2 à 3 cm pour sortir la pièce opératoire en fin d’intervention).

Pour les cas de myasthénie symptomatique, une préparation par perfusion d’immunoglobulines est souvent indiquée en amont de la chirurgie afin de mieux la supporter.

Un traitement complémentaire post-opératoire (dit « adjuvant ») peut être proposé par la RCP, en fonction des résultats de l’analyse de la pièce d’exérèse opératoire. Cela peut être de la radiothérapie externe, voire exceptionnellement de la chimiothérapie.

Chirurgie d'exérèse des tumeurs du médiastin postérieur : cas des neurinomes

Les neurinomes ou schwannomes sont des tumeurs développées aux dépends des nerfs, intercostaux ou de la chaîne sympathique descendante.

Leur exérèse est le plus souvent très facilement réalisable par voie mini-invasive (vidéothoracoscopie), que la tumeur soit latéralisée à droite ou à gauche dans le thorax. Dans le cas contraire, l’abord chirurgical est direct, soit à l’aplomb de la tumeur, soit par une thoracotomie courte, axillaire (sous le bras) ou postérolatérale).

La durée d’intervention est d’environ une heure.

Il existe un seul drain thoracique que l’on garde 24 heures en post-opératoire, après quoi le patient peut regagner son domicile.

Un arrêt de travail est généralement proposé pour une durée totale d’une semaine.

Tumeurs de la trachée (lien vers la page dédiée)

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