By-Pass Gastrique

Cette intervention associe la réalisation d’un petit estomac qui diminue le volume des repas et contrôle la sensation de faim à la mise hors circuit d’une longueur de 1,5 mètres d’intestin grêle ce qui diminue l’absorption des aliments ingérés. Le confort alimentaire est bon avec un passage normal des aliments solides ; il est possible d’avoir une alimentation normale en qualité, à condition de faire des petits repas ; lorsque le volume et la rapidité des repas est bien maîtrisé, on n’observe pas de vomissements ; les apports importants de sucreries peuvent donner des malaises après les repas (dumping-syndrom) ; la perte de poids est 50% supérieure à celle de l’anneau, même avec quelques écarts alimentaires ; on n’observe pas de déviation du comportement alimentaire sur le long terme .Le résultat moyen à 12 mois est une perte de 60 à 95% de l’excès de poids.

Le by-pass est techniquement plus complexe que l’anneau ; les problèmes techniques sont maintenant bien maîtrisés ; le risque de péritonite postopératoire est estimé à 1% environ ; le taux de ré intervention précoce est de 4%. L’hospitalisation dure 5-6 jours ; la convalescence est de trois semaines environ; à long terme le risque principal est constitué par les occlusions, comme toute intervention s’adressant à l’intestin grêle. La confection d’un by-pass après un anneau donne un résultat similaire à la réalisation d’un by-pass seul mais est plus difficile avec un taux de complication plus élevé.

Pour prévenir tout risque de carence lié à l’amaigrissement, il est nécessaire de prendre un complément en fer, calcium et vitamines ; cette intervention n’engendre qu’une malabsorption modérée et il n’y a pas de risque de diarrhée ni d’amaigrissement excessif.

La surveillance est capitale même si tout va apparemment bien ; il faut prévoir quatre consultations la première année et deux ou trois les années suivantes ; si cette surveillance est correctement réalisée il n’y a pas de risque à distance ; le by-pass est réalisé depuis 40 ans aux USA ; le recul est donc suffisant pour être certain de l’absence de risque à long terme.

Il existe actuellement un consensus général pour affirmer que le by pass est l’intervention de référence en matière d’obésité morbide surtout s’il existe des facteurs de comorbidités élevés (diabète, apnée du sommeil).

 

Surveillance post-opératoire

La prise en charge postopératoire est indispensable. Elle doit être effectuée périodiquement par l’équipe multidisciplinaire initiale en coordination avec le médecin traitant, de façon rapprochée la première année (idéalement tous les six mois) puis au moins annuellement les années suivantes. Ce suivi permet de dépister et de prendre en charge rapidement les 10 aspects essentiels suivants :

Carences nutritionnelles

Une enquête alimentaire et des bilans biologiques sanguins postopératoires réguliers sont réalisés une fois tous les 6 mois la première année puis tous les ans (NFS, ionogramme sanguin, calcémie, calciurie, PTH1-84, albuminémie, bilan martial, folates sériques, vitamines D, B1 et B12). Les patients opérés d’un GBP prennent une supplémentation systématique en multivitamines;

Signes de dénutrition

Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une dépression, une fonte musculaire, voire des œdèmes des membres inférieurs sont des signes évocateurs de dénutrition, mais ils sont extrêmement rares.

Vomissements inexpliqués associés à une dysphagie

Survenant généralement dans les 3 premiers mois postopératoires, ces vomissements doivent faire rechercher une sténose et/ou un ulcère de l’anastomose gastrojéjunale dont le diagnostic est fait par la fibroscopie œsogastrique. En cas de sténose, un traitement par dilatations endoscopiques répétées (2 à 3 séances sous anesthésie générale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulcère anastomotique, un traitement par IPP à dose importante et généralement prolongé (si besoin associé à une éradication d’Helicobacter pylori) permet d’obtenir une guérison complète.

Douleurs post-prandiales fugaces associées à des borborygmes ou des « gargouillements » gênants

Ces symptômes sont classiques après ce type de chirurgie mais ils sont difficiles à traiter. Un traitement par des médicaments à base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs peut être essayé. Parfois, certains aliments identifiables déclenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause identifiable et ne régressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre à vivre avec. Néanmoins, certaines douleurs répétitives doivent faire évoquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne, et constituent une urgence chirurgicale.

Douleurs post-prandiales à distance de la chirurgie s’aggravant avec le temps

En cas de douleurs post-prandiales qui s’aggravent avec le temps, il est impératif d’effectuer une opacification digestive (scanner ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut être une hernie interne; Mais malheureusement les examens sont souvent négatifs et ce diagnostic impose une intervention chirurgicale exploratrice.

Douleurs de l’hypocondre droit

Il peut s’agir de coliques hépatiques en rapport avec la présence de calculs vésiculaires dont la formation est favorisée par l’amaigrissement rapide et important. En cas de calculs vésiculaires présents avant la chirurgie, la cholécystectomie simultanée est de règle systématique, en raison de l’impossibilité d’extraction endoscopique des calculs du cholédoque après GBP. La cholécystectomie préventive (sur vésicule alithiasique) n’est généralement pas effectuée. Certaines équipes préconisent d’effectuer un traitement préventif par Ursolvan si la vésicule biliaire a été laissée en place. Il est préférable de détecter la présence d’une lithiase vésiculaire dans l’année qui suit le GBP par échographie de principe.

Malaises

Les malaises sont des équivalents de « dumping syndrome », lié à l’arrivée rapide des aliments dans le jéjunum : il s’agit là, en revanche, d’aliments généralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucrés, soit trop salés et il faut les exclure pour éviter un nouveau malaise.

Hypoglycémies « fonctionnelles »

Il s’agit d’hypoglycémies survenant en période postprandiale tardive, liées à une réponse hyperinsulinique après augmentation trop rapide de la glycémie en postprandial. La suppression des sucres rapides de l’alimentation et le fractionnement des repas permettent généralement de résoudre le problème, des médicaments (par exemple l’acarbose [Glucor]) peuvent parfois être efficaces.

Chute des cheveux

Une chute des cheveux, fréquente chez les femmes, témoigne soit d’une perte de poids rapide et importante sans carence clairement identifiée, soit d’une carence vitaminique. Il suffit alors d’apporter per os ces éléments déficitaires. En l’absence de carence identifiée, la chute des cheveux est toujours réversible en quelques mois.

Anémie

L’anémie est typiquement microcytaire par carence en fer, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, souvent normocytaire en cas de carence mixte (fer, B12, folates). L’expérience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au début de leur installation et ne pas attendre une anémie franche car de fortes doses substitutives par voie parentérale sont alors nécessaires pour restaurer un statut vitaminique correct.

Grossesse et Moyen de contraception

La grossesse ne doit être envisagée que lorsque la perte pondérale est arrivée à son terme en pratique entre la 1re et la 2e année post-opératoire; les stocks de fer et de vitamines doivent être évalués auparavant et les carences corrigées de manière préventive.

L’information avant la réalisation du GBP est essentielle, en particulier en ce qui concerne les décisions de grossesse et des moyens de contraception. En effet, la pilule semble moins efficace avec ce type d’intervention. Une contraception par stérilet, préservatif ou implant trans cutané est préférable.