By-Pass en Y (ou mini By-Pass Gastrique)

Je vais avoir un by-pass gastrique en Y pour mon obésité

Technique chirurgicale théoriquement réversible, le by-pass gastrique consiste en la création d’une petite poche gastrique à la partie haute de l’estomac (composante restrictive) sur laquelle est branchée une anse intestinale qui court-circuite une partie de l’intestin et le restant de l’estomac (composante malabsorptive). Cette chirurgie a pour l’objectif d’obtenir une perte de poids durable chez le patient souffrant d’obésité. 
 

Quel est le principe du by-pass gastrique en Y ?

La technique du by-pass gastrique en Y (ou court-cuircuit gastrique) est l’une des techniques de référence de chirurgie de l’obésité. Elle vous a été proposée par le chirurgien qui vous suit car elle est adaptée à votre type d’obésité et à votre état de santé.

Contrairement à la Sleeve gastrectomie, aucun morceau d’intestin ou d’estomac n’est enlevé. Lors d’un by-pass gastrique en Y, l’amaigrissement est obtenu par l’effet restrictif de la petite poche gastrique et par la moins bonne digestion des aliments au niveau du tube digestif. Ce dernier point est notamment important chez certains patients nécessitant un traitement médicamenteux au long cours, pour lesquels le by-pass gastrique est contre-indiqué. La deuxième conséquence est une plus mauvaise absorption des vitamines et oligo-éléments contenus dans l’alimentation. Un traitement substitutif est donc nécessaire à vie sous peine de voir apparaître des complications, notamment neurologiques, graves.

Le by-pass gastrique en Y n’expose pas au risque de remontée acide ni à l’oesophagite.

Une intervention chirurgicale plus récente et techniquement plus facile par rapport au By-Pass (1 anastomose seulement) avec deux fois moins de complications.

Elle semble être une alternative satisfaisante au bypass gastrique classique.

Le possible reflux de bile vers l'estomac impose la création d'un réservoir gastrique plus long que dans le by-pass classique.

Les résultats à long terme du mini-bypass gastrique doivent encore faire l'objet d'une évaluation plus complète mais semblent être encourageants et superposables aux résultats du bypass gastrique avec des risques moindres.

 

Surveillance post-opératoire

La prise en charge postopératoire est indispensable. Elle doit être effectuée périodiquement par l’équipe multidisciplinaire initiale en coordination avec le médecin traitant, de façon rapprochée la première année (idéalement tous les six mois) puis au moins annuellement les années suivantes. Ce suivi permet de dépister et de prendre en charge rapidement les 10 aspects essentiels suivants :

Carences nutritionnelles

Une enquête alimentaire et des bilans biologiques sanguins postopératoires réguliers sont réalisés une fois tous les 6 mois la première année puis tous les ans (NFS, ionogramme sanguin, calcémie, calciurie, PTH1-84, albuminémie, bilan martial, folates sériques, vitamines D, B1 et B12). Les patients opérés d’un GBP prennent une supplémentation systématique en multivitamines;

Signes de dénutrition

Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une dépression, une fonte musculaire, voire des œdèmes des membres inférieurs sont des signes évocateurs de dénutrition, mais ils sont extrêmement rares.

Vomissements inexpliqués associés à une dysphagie

Survenant généralement dans les 3 premiers mois postopératoires, ces vomissements doivent faire rechercher une sténose et/ou un ulcère de l’anastomose gastrojéjunale dont le diagnostic est fait par la fibroscopie œsogastrique. En cas de sténose, un traitement par dilatations endoscopiques répétées (2 à 3 séances sous anesthésie générale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulcère anastomotique, un traitement par IPP à dose importante et généralement prolongé (si besoin associé à une éradication d’Helicobacter pylori) permet d’obtenir une guérison complète.

Douleurs post-prandiales fugaces associées à des borborygmes ou des « gargouillements » gênants

Ces symptômes sont classiques après ce type de chirurgie mais ils sont difficiles à traiter. Un traitement par des médicaments à base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs peut être essayé. Parfois, certains aliments identifiables déclenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause identifiable et ne régressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre à vivre avec. Néanmoins, certaines douleurs répétitives doivent faire évoquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne, et constituent une urgence chirurgicale.

Douleurs post-prandiales à distance de la chirurgie s’aggravant avec le temps

En cas de douleurs post-prandiales qui s’aggravent avec le temps, il est impératif d’effectuer une opacification digestive (scanner ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut être une hernie interne; Mais malheureusement les examens sont souvent négatifs et ce diagnostic impose une intervention chirurgicale exploratrice.

Douleurs de l’hypocondre droit

Il peut s’agir de coliques hépatiques en rapport avec la présence de calculs vésiculaires dont la formation est favorisée par l’amaigrissement rapide et important. En cas de calculs vésiculaires présents avant la chirurgie, la cholécystectomie simultanée est de règle systématique, en raison de l’impossibilité d’extraction endoscopique des calculs du cholédoque après GBP. La cholécystectomie préventive (sur vésicule alithiasique) n’est généralement pas effectuée. Certaines équipes préconisent d’effectuer un traitement préventif par Ursolvan si la vésicule biliaire a été laissée en place. Il est préférable de détecter la présence d’une lithiase vésiculaire dans l’année qui suit le GBP par échographie de principe.

Malaises

Les malaises sont des équivalents de « dumping syndrome », lié à l’arrivée rapide des aliments dans le jéjunum : il s’agit là, en revanche, d’aliments généralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucrés, soit trop salés et il faut les exclure pour éviter un nouveau malaise.

Hypoglycémies « fonctionnelles »

Il s’agit d’hypoglycémies survenant en période postprandiale tardive, liées à une réponse hyperinsulinique après augmentation trop rapide de la glycémie en postprandial. La suppression des sucres rapides de l’alimentation et le fractionnement des repas permettent généralement de résoudre le problème, des médicaments (par exemple l’acarbose [Glucor]) peuvent parfois être efficaces.

Chute des cheveux

Une chute des cheveux, fréquente chez les femmes, témoigne soit d’une perte de poids rapide et importante sans carence clairement identifiée, soit d’une carence vitaminique. Il suffit alors d’apporter per os ces éléments déficitaires. En l’absence de carence identifiée, la chute des cheveux est toujours réversible en quelques mois.

Anémie

L’anémie est typiquement microcytaire par carence en fer, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, souvent normocytaire en cas de carence mixte (fer, B12, folates). L’expérience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au début de leur installation et ne pas attendre une anémie franche car de fortes doses substitutives par voie parentérale sont alors nécessaires pour restaurer un statut vitaminique correct.

Grossesse et Moyen de contraception

La grossesse ne doit être envisagée que lorsque la perte pondérale est arrivée à son terme en pratique entre la 1re et la 2e année post-opératoire; les stocks de fer et de vitamines doivent être évalués auparavant et les carences corrigées de manière préventive.

L’information avant la réalisation du GBP est essentielle, en particulier en ce qui concerne les décisions de grossesse et des moyens de contraception. En effet, la pilule semble moins efficace avec ce type d’intervention. Une contraception par stérilet, préservatif ou implant trans cutané est préférable.

 

Quelles en sont les caractéristiques ?

Contrairement à la technique de l’anneau gastrique ajustable, celle du by-pass gastrique doit être considérée comme très difficilement réversible. L’intervention dure, en moyenne, une heure trente à trois heures et la durée d’hospitalisation est, en général, de trois à cinq jours.

La by-pass gastrique n’est pas conseillée chez des patients  nécessitant un traitement médicamenteux au long cours indispensable (p.ex. après greffe d’organe).
 

Quelle est la perte de poids attendue ?

La perte de poids escomptée est de l’ordre de 70 à 75 % de l’excès de poids à deux ans, soit une perte de poids d’environ 35 à 40 kg pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un indice de masse corporelle ou IMC (calculé en divisant le poids par la taille au carré) égal à 40 kg/m2.
 

Quelles sont les éventuelles complications ?

Les risques principaux liés au by-pass gastrique en Y sont :

• lors de la période postopératoire, le saignement peut survenir au niveau de la cavité abdominale ou à l’intérieur du tube digestif sur une des coutures. L’absence de cicatrisation de ces coutures peut entraîner une fistule (passage des aliments ou liquides entre l’intérieur de l’estomac et le reste de la cavité abdominale). Cette dernière nécessite en général une réintervention en urgence
• secondairement, on peut observer une occlusion intestinale aiguë, notamment lorsque le patient a perdu beaucoup de poids. Toute douleur abdominale intense doit faire consulter en urgence
• des ulcérations sont possibles au niveau de la couture entre poche gastrique et intestins, avec des risques de saignement secondaire
• des carences nutritionnelles sont presque constantes. Pour les prévenir et les traiter, le patient doit être surveillé sur le long terme par l’équipe médicale qui le suit (voir fiche). La prise de suppléments de vitamines et de minéraux est la règle; l’absence de substitution vitaminique ou en oligo-éléments entraîne un risque de lésions, notamment neurologiques, irréversibles
• on observe dans un certain nombre de cas des malaises après les repas, soit liées à une hypoglycémie (taux de sucre trop bas dans le sang), soit liés à un dumping syndrome qui est volontiers lié à une alimentation trop rapide

Dans tous les cas, il n’est pas recommandé de mettre en route une grossesse lors de la phase de perte de poids qui  s’étale sur 12 à 18 mois minimum.