Duodenal Switch

Le duodenal-switch est indiqué chez les super-obèses (IMC supérieur à 55 ); comme le by-pass il associe un petit estomac (sleeve gastrectomy) à un court-circuit intestinal , mais ce court-circuit est beaucoup plus long et engendre une malabsorption plus importante ; il est possible de le réaliser en deux temps opératoires (sleeve gastrectomy puis déviation intestinale) à 12 mois d’intervalle si le risque opératoire parait trop important ; le confort alimentaire est bon mais il existe un risque de diarrhée et surtout de carences importantes en vitamines et en oligo-éléments qui nécessite une complémentation importante et une surveillance médicale étroite. Cette intervention est actuellement la seule à être validée pour un IMC supérieur à 55.

 

Surveillance post-opératoire

La prise en charge postopératoire est indispensable. Elle doit être effectuée périodiquement par l’équipe multidisciplinaire initiale en coordination avec le médecin traitant, de façon rapprochée la première année (idéalement tous les six mois) puis au moins annuellement les années suivantes. Ce suivi permet de dépister et de prendre en charge rapidement les 10 aspects essentiels suivants :

Carences nutritionnelles

Une enquête alimentaire et des bilans biologiques sanguins postopératoires réguliers sont réalisés une fois tous les 6 mois la première année puis tous les ans (NFS, ionogramme sanguin, calcémie, calciurie, PTH1-84, albuminémie, bilan martial, folates sériques, vitamines D, B1 et B12). Les patients opérés d’un GBP prennent une supplémentation systématique en multivitamines;

Signes de dénutrition

Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une dépression, une fonte musculaire, voire des œdèmes des membres inférieurs sont des signes évocateurs de dénutrition, mais ils sont extrêmement rares.

Vomissements inexpliqués associés à une dysphagie

Survenant généralement dans les 3 premiers mois postopératoires, ces vomissements doivent faire rechercher une sténose et/ou un ulcère de l’anastomose gastrojéjunale dont le diagnostic est fait par la fibroscopie œsogastrique. En cas de sténose, un traitement par dilatations endoscopiques répétées (2 à 3 séances sous anesthésie générale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulcère anastomotique, un traitement par IPP à dose importante et généralement prolongé (si besoin associé à une éradication d’Helicobacter pylori) permet d’obtenir une guérison complète.

Douleurs post-prandiales fugaces associées à des borborygmes ou des « gargouillements » gênants

Ces symptômes sont classiques après ce type de chirurgie mais ils sont difficiles à traiter. Un traitement par des médicaments à base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs peut être essayé. Parfois, certains aliments identifiables déclenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause identifiable et ne régressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre à vivre avec. Néanmoins, certaines douleurs répétitives doivent faire évoquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne, et constituent une urgence chirurgicale.

Douleurs post-prandiales à distance de la chirurgie s’aggravant avec le temps

En cas de douleurs post-prandiales qui s’aggravent avec le temps, il est impératif d’effectuer une opacification digestive (scanner ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut être une hernie interne; Mais malheureusement les examens sont souvent négatifs et ce diagnostic impose une intervention chirurgicale exploratrice.

Douleurs de l’hypocondre droit

Il peut s’agir de coliques hépatiques en rapport avec la présence de calculs vésiculaires dont la formation est favorisée par l’amaigrissement rapide et important. En cas de calculs vésiculaires présents avant la chirurgie, la cholécystectomie simultanée est de règle systématique, en raison de l’impossibilité d’extraction endoscopique des calculs du cholédoque après GBP. La cholécystectomie préventive (sur vésicule alithiasique) n’est généralement pas effectuée. Certaines équipes préconisent d’effectuer un traitement préventif par Ursolvan si la vésicule biliaire a été laissée en place. Il est préférable de détecter la présence d’une lithiase vésiculaire dans l’année qui suit le GBP par échographie de principe.

Malaises

Les malaises sont des équivalents de « dumping syndrome », lié à l’arrivée rapide des aliments dans le jéjunum : il s’agit là, en revanche, d’aliments généralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucrés, soit trop salés et il faut les exclure pour éviter un nouveau malaise.

Hypoglycémies « fonctionnelles »

Il s’agit d’hypoglycémies survenant en période postprandiale tardive, liées à une réponse hyperinsulinique après augmentation trop rapide de la glycémie en postprandial. La suppression des sucres rapides de l’alimentation et le fractionnement des repas permettent généralement de résoudre le problème, des médicaments (par exemple l’acarbose [Glucor]) peuvent parfois être efficaces.

Chute des cheveux

Une chute des cheveux, fréquente chez les femmes, témoigne soit d’une perte de poids rapide et importante sans carence clairement identifiée, soit d’une carence vitaminique. Il suffit alors d’apporter per os ces éléments déficitaires. En l’absence de carence identifiée, la chute des cheveux est toujours réversible en quelques mois.

Anémie

L’anémie est typiquement microcytaire par carence en fer, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, souvent normocytaire en cas de carence mixte (fer, B12, folates). L’expérience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au début de leur installation et ne pas attendre une anémie franche car de fortes doses substitutives par voie parentérale sont alors nécessaires pour restaurer un statut vitaminique correct.

Grossesse et Moyen de contraception

La grossesse ne doit être envisagée que lorsque la perte pondérale est arrivée à son terme en pratique entre la 1re et la 2e année post-opératoire; les stocks de fer et de vitamines doivent être évalués auparavant et les carences corrigées de manière préventive.

L’information avant la réalisation du GBP est essentielle, en particulier en ce qui concerne les décisions de grossesse et des moyens de contraception. En effet, la pilule semble moins efficace avec ce type d’intervention. Une contraception par stérilet, préservatif ou implant trans cutané est préférable.